Abstract Objective To analyze the types and prevalence of use of antithrombotic drugs by older people and associated factors. Method A cross-sectional study of community-dwelling older people was carried out in the city of Goiânia, Midwest Brazil. The pharmacological classification of antithrombotic drugs was performed according to the Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification. Bivariate and multivariate analyses were performed with a significance level of 5%. Results 212 older people participated in the study and the prevalence of antithrombotic drug use was 27.8%. The most used types were acetylsalicylic acid (ASA) (n= 49; 83%), Clopidogrel (n=6; 10.1%) and Cilostazol (n=4; 6.7%). Associated factors were the 70-79 years age group (p<0.001) and polypharmacy (p<0.001). Conclusion The proportion of antithrombotic use by the participants was high and the most used drugs posed a risk of complications and drug-drug interactions. Attention should be heightened in individuals aged >70 years and in use of polypharmacy and efforts must be made to clinically monitor these users of antithrombotic drugs therapy.

Resumo Objetivo Analisar os tipos e a prevalência da utilização de medicamentos antitrombóticos por pessoas idosas, e os fatores associados. Método Estudo transversal com pessoas idosas domiciliares, na cidade de Goiânia, Centro-Oeste do Brasil. A classificação farmacológica dos medicamentos antitrombóticos foi efetuada de acordo com a classificação Anatômico Terapêutico Químico (Anatomical Therapeutic Chemical – ATC). Realizada análise bivariada e múltipla com nível de significância de 5%. Resultados Participaram do estudo 212 idosos com prevalência de uso de medicamentos antitrombóticos de 27,8%. Os tipos mais utilizados foram: ácido acetilsalicílico (AAS) (n= 49; 83%), Clopidogrel (n=6; 10,1%) e Cilostazol (n=4; 6,7%). Os fatores associados foram: faixa etária de 70-79 anos (p<0,001) e a polifarmácia (p<0,001). Conclusão A proporção do uso de antitrombóticos foi alta entre os idosos, e os fármacos mais consumidos possuem risco de complicações e de interações medicamentosas. A vigilância deve ser maior naqueles com mais de 70 anos e em polifarmácia, sendo necessário empreender esforços para o acompanhamento clínico desses idosos em terapia antitrombótica farmacológica.

Objetivo: analisar a percepção de pacientes sobre a adesão dos profissionais de saúde às barreiras de segurança na administração de medicamentos. Método: estudo transversal e correlacional, realizado em um hospital do interior de São Paulo, com 249 pacientes adultos internados na clínica médica. Utilizou-se um formulário eletrônico desenvolvido pela pesquisadora. As variáveis quantitativas foram analisadas em termos de média, mediana e desvio-padrão. As variáveis do tipo Likert foram calculadas de acordo com o escore de percepção, utilizando-se o critério de Informação Bayesiana. O ponto de corte à apreciação positiva da percepção do paciente foi 0,75. Resultados: a média do escore de percepção foi 0,29, sendo que, das 15 barreiras analisadas, oito nunca são aderidas pelos profissionais, na visão da maioria dos pacientes. Além disso, a idade foi a única variável com significância estatística. Conclusão: Quanto mais jovem o paciente, melhor a sua percepção sobre a adesão dos profissionais de saúde às barreiras de segurança na administração de medicamentos.

Objective: to analyze the perception of patients about health professionals’ adherence to safety barriers in medication administration. Method: cross-sectional and correlational study carried out in a hospital in the countryside of São Paulo, with a total of 249 adult patients admitted to the medical clinic. An electronic form developed by the researcher was used. Quantitative variables were analyzed in mean, median and standard deviation. Likert-type variables were calculated according to the perception score and the Bayesian Information criterion was used. The cutoff point for positive assessment of the patients’ perception was 0.75. Results: the average perception score was 0.29 and, of the 15 barriers analyzed, eight are never adhered by professionals, in the opinion of most patients. Also, age was the only variable with statistical significance. Conclusion: the younger the patient, the better their perception of health professionals’ adherence to safety barriers in medication administration.

Objetivo: analizar la percepción de pacientes sobre la adhesión de los profesionales de salud a las barreras de seguridad en la administración de medicamentos. Método: estudio transversal y correlacional realizado en un hospital del interior de São Paulo, con 249 pacientes adultos hospitalizados en la clínica médica. Se utilizó un formulario electrónico desarrollado por la investigadora. Las variables cuantitativas se analizaron en términos de media, mediana y desviación estándar. Las variables tipo Likert se calcularon según el puntaje de percepción y se utilizó el criterio de Información Bayesiana. El punto de corte para la evaluación positiva de la percepción del paciente fue 0,75. Resultados: el puntaje de percepción promedio fue de 0,29 y, de las 15 barreras analizadas, ocho nunca son adheridas por los profesionales, en la opinión de la mayoría de los pacientes. Además, la edad fue la única variable con significación estadística. Conclusión: cuanto más joven es el paciente, mejor es su percepción de la adhesión de los profesionales de salud a las barreras de seguridad en la administración de medicamentos.

RESUMO Objetivo Refletir sobre principais características e recomendações de Sistemas de Notificação de Incidentes, discutir a participação da população na notificação e pontuar desafios no sistema brasileiro. Método Estudo de reflexão, com base na Portaria nº 529/13, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, na RDC nº 36/13; acrescentaram-se reflexões de especialistas. Resultados: Os sistemas de notificação são fonte para aprendizado e monitoramento, permitem detecção precoce de incidentes, investigações e, principalmente, geração de recomendações ante recorrências, além de suscitar informações para pacientes-familiares. Existe pouca participação da população nas notificações, independentemente do tipo de sistema e de características como confidencialidade, anonimato e obrigatoriedade. Considerações finais: No Brasil, embora a notificação seja obrigatória, é urgente avançar no envolvimento e participação da população, profissionais e instituições. Simplificar a inserção de dados melhorando a interface e a importação de dados do sistema de notificação é um objetivo a ser alcançado.

ABSTRACT Objective: To reflect on the main characteristics and recommendations of Incident Reporting Systems, discuss the population’s participation in reporting, and point out challenges in the Brazilian system. Method: Reflection study, based on Ordinance No. 529/13, which instituted the National Patient Safety Program, under Collegiate Board Resolution (CBR) No. 36/13; reflections by experts were added. Results: Reporting systems are a source for learning and monitoring, allow early detection of incidents, investigations and, mainly, the generation of recommendations prior to recurrences, in addition to raising information for patients and relatives. There is little participation of the population in the reporting, regardless of the type of system and characteristics such as confidentiality, anonymity, and mandatory nature. Final Considerations: In Brazil, although reporting is mandatory, there is an urgency to advance the involvement and participation of the population, professionals, and institutions. To simplify data entry by improving the interface and importing data from the reporting system is an objective to be achieved.

RESUMEN Objetivo Reflejar sobre principales características y recomendaciones de Sistemas de Notificación de Incidentes, discutir la participación de la población en la notificación y puntuar desafíos en el sistema brasileño. Método Estudio de reflexión, con base en en Decreto nº 529/13, que instituyó el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, en la RDC nº 36/13; acrecentaron reflexiones de especialistas. Resultados: Sistemas de notificación son fuente para aprendizaje y monitoreo, permiten detección precoz de incidentes, investigaciones y, principalmente, generación de recomendaciones ante recurrencias, además de suscitar informaciones para pacientes-familiares. Hay poca participación de la población en las notificaciones, independientemente del tipo de sistema y de características como confidencialidad, anonimato y obligatoriedad. Consideraciones finales: En Brasil, aunque la notificación sea obligatoria, es urgente avanzar en envolvimiento y participación de la población, profesionales e instituciones. Simplificar inserción de datos mejorando interface e importación de datos del sistema de notificación es un objetivo.

Objective: to describe the prevalence and reasons for omission of nursing care, according to the perception of nursing professionals working in a teaching hospital. Method: a cross-sectional study was carried out with 267 professionals from ten hospitalization units. Data were collected by the MISSCARE-Brasil instrument. Descriptive statistics and Pearson’s Chi-square or Fisher’s exact tests were used to compare differences in the prevalence of omission among professional categories. Results: among the elements of nursing care, the highest prevalence of omission consisted in: to sit up the patient out of bed (70.3%), ambulation three times a day (69.1%), and participation in the discussion of the interdisciplinary team on patient’s health care (67.2%). The most frequent reasons were: inadequate number of staff (85.4%), inadequate number of staff for providing care or in administrative tasks (81.6%), and unexpected increase in the number and/or greater severity of patients (79.8%). Nurses reported major omission than nursing technicians/auxiliaries in four elements of care (p<0.05). Conclusion: according to our study, there is high prevalence of omission of nursing care elements from the professionals’ perspective. Factors related to human and material resources were more reported as causes for such omission.

Objetivo: describir la prevalencia y las razones de la omisión de cuidados de enfermería, según la percepción del personal de enfermería de un hospital de enseñanza. Método: estudio transversal realizado con 267 profesionales de diez unidades de internación. Los datos se recopilaron por medio del instrumento MISSCARE-Brasil. Se emplearon estadística descriptiva y prueba chi cuadrado de Pearson o exacto de Fisher para comparar diferencias en la prevalencia de omisión entre las categorías profesionales. Resultados: entre los elementos del cuidado de enfermería, las mayores prevalencias de omisión fueron: sentar al paciente fuera de la cama (70,3 %); deambulación tres veces al día (69,1 %) y participación en la discusión del equipo interdisciplinar sobre la asistencia al paciente (67,2 %). Las razones más frecuentes fueron: el número inadecuado de personal (85,4 %); el número inadecuado de personal para la asistencia o tareas administrativas (81,6 %) y el aumento inesperado del volumen o gravedad de los pacientes (79,8 %). Los enfermeros relataron una mayor omisión que los técnicos/auxiliares de enfermería en cuatro elementos del cuidado (p<0,05). Conclusión: el estudio pone de manifiesto la alta prevalencia de omisión de elementos del cuidado de enfermería desde la perspectiva de los profesionales. Factores relacionados con los recursos humanos y materiales han sido los más relatados como causas para esta omisión.

Objetivo: descrever a prevalência e as razões da omissão de cuidados de enfermagem, segundo a percepção de profissionais de enfermagem de um hospital de ensino. Método: estudo transversal realizado com 267 profissionais de dez unidades de internação. Os dados foram coletados por meio do instrumento MISSCARE-Brasil. Utilizou-se estatística descritiva e testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher para comparar diferenças na prevalência de omissão entre as categorias profissionais. Resultados: dentre os elementos do cuidado de enfermagem, as maiores prevalências de omissão foram: sentar o paciente fora do leito (70,3%), deambulação três vezes ao dia (69,1%) e participação em discussão da equipe interdisciplinar sobre a assistência ao paciente (67,2%). As razões mais frequentes foram: número inadequado de pessoal (85,4%), número inadequado de pessoal para a assistência ou tarefas administrativas (81,6%) e aumento inesperado no volume e/ou gravidade dos pacientes (79,8%). Os enfermeiros relataram maior omissão do que os técnicos/auxiliares de enfermagem em quatro elementos do cuidado (p<0,05). Conclusão: o estudo evidencia alta prevalência de omissão de elementos do cuidado de enfermagem na perspectiva dos profissionais. Fatores relacionados aos recursos humanos e materiais foram mais relatados como causas para esta omissão.

Objetivo: descrever a prevalência e as razões da omissão de cuidados de enfermagem, segundo a percepção de profissionais de enfermagem de um hospital de ensino. Método: estudo transversal realizado com 267 profissionais de dez unidades de internação. Os dados foram coletados por meio do instrumento MISSCARE-Brasil. Utilizou-se estatística descritiva e testes qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher para comparar diferenças na prevalência de omissão entre as categorias profissionais. Resultados: dentre os elementos do cuidado de enfermagem, as maiores prevalências de omissão foram: sentar o paciente fora do leito (70,3%), deambulação três vezes ao dia (69,1%) e participação em discussão da equipe interdisciplinar sobre a assistência ao paciente (67,2%). As razões mais frequentes foram: número inadequado de pessoal (85,4%), número inadequado de pessoal para a assistência ou tarefas administrativas (81,6%) e aumento inesperado no volume e/ou gravidade dos pacientes (79,8%). Os enfermeiros relataram maior omissão do que os técnicos/auxiliares de enfermagem em quatro elementos do cuidado (p<0,05). Conclusão: o estudo evidencia alta prevalência de omissão de elementos do cuidado de enfermagem na perspectiva dos profissionais. Fatores relacionados aos recursos humanos e materiais foram mais relatados como causas para esta omissão.

Objective: to describe the prevalence and reasons for omission of nursing care, according to the perception of nursing professionals working in a teaching hospital. Method: a cross-sectional study was carried out with 267 professionals from ten hospitalization units. Data were collected by the MISSCARE-Brasil instrument. Descriptive statistics and Pearson’s Chi-square or Fisher’s exact tests were used to compare differences in the prevalence of omission among professional categories. Results: among the elements of nursing care, the highest prevalence of omission consisted in: to sit up the patient out of bed (70.3%), ambulation three times a day (69.1%), and participation in the discussion of the interdisciplinary team on patient’s health care (67.2%). The most frequent reasons were: inadequate number of staff (85.4%), inadequate number of staff for providing care or in administrative tasks (81.6%), and unexpected increase in the number and/or greater severity of patients (79.8%). Nurses reported major omission than nursing technicians/auxiliaries in four elements of care (p<0.05). Conclusion: according to our study, there is high prevalence of omission of nursing care elements from the professionals’ perspective. Factors related to human and material resources were more reported as causes for such omission.

Objetivo: describir la prevalencia y las razones de la omisión de cuidados de enfermería, según la percepción del personal de enfermería de un hospital de enseñanza. Método: estudio transversal realizado con 267 profesionales de diez unidades de internación. Los datos se recopilaron por medio del instrumento MISSCARE-Brasil. Se emplearon estadística descriptiva y prueba chi cuadrado de Pearson o exacto de Fisher para comparar diferencias en la prevalencia de omisión entre las categorías profesionales. Resultados: entre los elementos del cuidado de enfermería, las mayores prevalencias de omisión fueron: sentar al paciente fuera de la cama (70,3 %); deambulación tres veces al día (69,1 %) y participación en la discusión del equipo interdisciplinar sobre la asistencia al paciente (67,2 %). Las razones más frecuentes fueron: el número inadecuado de personal (85,4 %); el número inadecuado de personal para la asistencia o tareas administrativas (81,6 %) y el aumento inesperado del volumen o gravedad de los pacientes (79,8 %). Los enfermeros relataron una mayor omisión que los técnicos/auxiliares de enfermería en cuatro elementos del cuidado (p<0,05). Conclusión: el estudio pone de manifiesto la alta prevalencia de omisión de elementos del cuidado de enfermería desde la perspectiva de los profesionales. Factores relacionados con los recursos humanos y materiales han sido los más relatados como causas para esta omisión.

Objective: to verify the relationship between the socio-demographic and work profile of the nursing professionals and the patient safety climate in a public emergency hospital. Method: a cross-sectional study carried out with 177 nursing professionals from a public emergency hospital. For data collection, the Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 was used, validated and cross-culturally adapted to the Portuguese language. To check the factors related to the instrument’s domains, bivariate and multivariate analyses were performed. Results: working in the medical and surgical clinic or emergency room, on a night shift, and having the intention to leave nursing, reduced the general safety climate in the multiple regression analysis. The younger professionals, with less than four years in the institution, and those who worked in the night shift had a lower safety climate related to the perception of the management. On the other hand, having a work contract with a hired worker improved the general safety climate and workplace satisfaction. Conclusion: identifying predictors on patient safety scores is an important management tool that allows diagnosing, planning and executing activities from the domains that need to be improved.

Objetivo: verificar la relación entre el perfil sociodemográfico y laboral de los profesionales de enfermería y el clima de seguridad del paciente en un hospital público de urgencias. Método: estudio transversal realizado con 177 profesionales de enfermería de un hospital público de urgencias. Para la recopilación de datos, se utilizó el Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, validado y adaptado transculturalmente al idioma portugués. Para verificar los factores relacionados con los dominios del instrumento se realizaron análisis bivariados y multivariados. Resultados: actuar en la clínica médica y quirúrgica o en la sala de emergencias, en un turno nocturno, y tener la intención de abandonar la enfermería, redujo el clima de seguridad general en el análisis de regresión múltiple. Los profesionales más jóvenes, con menos de cuatro años en la institución, y aquellos que trabajaban en el turno nocturno tuvieron un clima menor de seguridad relacionado con la percepción de la gerencia. Por otro lado, tener un contrato de trabajo con un trabajador contratado mejoró el clima general de seguridad y la satisfacción laboral. Conclusión: identificar los predictores en las puntuaciones de seguridad del paciente es una herramienta de gestión importante que permite diagnosticar, planificar y ejecutar actividades desde los dominios que deben mejorarse.

Objetivo: verificar a relação entre o perfil sociodemográfico e laboral dos profissionais de enfermagem e o clima de segurança do paciente de um hospital público de urgências. Método: estudo transversal realizado com 177 profissionais de enfermagem de um hospital público de urgências. Para a coleta de dados, foi utilizado o Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, validado e adaptado transculturalmente para a língua portuguesa. Para verificar os fatores relacionados aos domínios do instrumento, foram realizadas análises bivariadas e multivariáveis. Resultados: atuar na clínica médica e cirúrgica ou pronto-socorro, em turno noturno e possuir intenção de sair da enfermagem diminuiu o clima de segurança geral, em análise de regressão múltipla. Os profissionais mais novos, com menos de quatro anos na instituição e os que atuavam no turno noturno apresentaram menor clima de segurança relacionado à percepção da gerência. Em contrapartida, ter vínculo de trabalho celetista melhorou o clima de segurança geral e a satisfação no trabalho. Conclusão: identificar preditores sobre os escores de segurança do paciente é uma importante ferramenta gerencial que permite diagnosticar, planejar e executar atividades a partir dos domínios que precisam ser aprimorados.

Objetivo: verificar a relação entre o perfil sociodemográfico e laboral dos profissionais de enfermagem e o clima de segurança do paciente de um hospital público de urgências. Método: estudo transversal realizado com 177 profissionais de enfermagem de um hospital público de urgências. Para a coleta de dados, foi utilizado o Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, validado e adaptado transculturalmente para a língua portuguesa. Para verificar os fatores relacionados aos domínios do instrumento, foram realizadas análises bivariadas e multivariáveis. Resultados: atuar na clínica médica e cirúrgica ou pronto-socorro, em turno noturno e possuir intenção de sair da enfermagem diminuiu o clima de segurança geral, em análise de regressão múltipla. Os profissionais mais novos, com menos de quatro anos na instituição e os que atuavam no turno noturno apresentaram menor clima de segurança relacionado à percepção da gerência. Em contrapartida, ter vínculo de trabalho celetista melhorou o clima de segurança geral e a satisfação no trabalho. Conclusão: identificar preditores sobre os escores de segurança do paciente é uma importante ferramenta gerencial que permite diagnosticar, planejar e executar atividades a partir dos domínios que precisam ser aprimorados.

Objective: to verify the relationship between the socio-demographic and work profile of the nursing professionals and the patient safety climate in a public emergency hospital. Method: a cross-sectional study carried out with 177 nursing professionals from a public emergency hospital. For data collection, the Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006 was used, validated and cross-culturally adapted to the Portuguese language. To check the factors related to the instrument’s domains, bivariate and multivariate analyses were performed. Results: working in the medical and surgical clinic or emergency room, on a night shift, and having the intention to leave nursing, reduced the general safety climate in the multiple regression analysis. The younger professionals, with less than four years in the institution, and those who worked in the night shift had a lower safety climate related to the perception of the management. On the other hand, having a work contract with a hired worker improved the general safety climate and workplace satisfaction. Conclusion: identifying predictors on patient safety scores is an important management tool that allows diagnosing, planning and executing activities from the domains that need to be improved.

Objetivo: verificar la relación entre el perfil sociodemográfico y laboral de los profesionales de enfermería y el clima de seguridad del paciente en un hospital público de urgencias. Método: estudio transversal realizado con 177 profesionales de enfermería de un hospital público de urgencias. Para la recopilación de datos, se utilizó el Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, validado y adaptado transculturalmente al idioma portugués. Para verificar los factores relacionados con los dominios del instrumento se realizaron análisis bivariados y multivariados. Resultados: actuar en la clínica médica y quirúrgica o en la sala de emergencias, en un turno nocturno, y tener la intención de abandonar la enfermería, redujo el clima de seguridad general en el análisis de regresión múltiple. Los profesionales más jóvenes, con menos de cuatro años en la institución, y aquellos que trabajaban en el turno nocturno tuvieron un clima menor de seguridad relacionado con la percepción de la gerencia. Por otro lado, tener un contrato de trabajo con un trabajador contratado mejoró el clima general de seguridad y la satisfacción laboral. Conclusión: identificar los predictores en las puntuaciones de seguridad del paciente es una herramienta de gestión importante que permite diagnosticar, planificar y ejecutar actividades desde los dominios que deben mejorarse.

Objective: to analyze the immunization errors reported in an online Information System. Method: retrospective study conducted with data from the Adverse Event Following Immunization Surveillance Information System. Immunization errors were analyzed with respect to demographic characteristics and the vaccination process. Frequencies and error incidence rates have been calculated. Binomial and chi-square tests were used to verify differences in the proportions of the variables. Results: 501 errors were analyzed, the majority involving routine doses (92.6%), without Adverse Event Following Immunization (90.6%) and in children under five years old (55.7%). The most frequent types of errors were inadequacy in the indication of the immunobiological (26.9%), inadequate interval between doses (18.2%) and error in the administration technique (14.2%). The overall error incidence rate was 4.05/100,000 doses applied; the highest incidences of routine vaccines were for human rabies vaccine, human papillomavirus and triple viral; the incidence rate of errors with Adverse Events Following Immunization was 0.45/100,000 doses applied. Conclusion: it was found that immunization errors are a reality to be faced by the health systems, but they are amenable to prevention through interventions such as the adoption of protocols, checklists and permanent education in health.

Objetivo: analizar los errores de inmunización reportados en un Sistema de Información en línea. Método: estudio retrospectivo realizado con datos del Sistema de Información de Vigilancia de Eventos Adversos Posteriores a la Vacunación. Los errores de inmunización se analizaron con respecto a las características demográficas y el proceso de vacunación. Se calcularon las frecuencias y las tasas de incidencia de errores. Se utilizaron pruebas binomiales y de chi-cuadrado para verificar las diferencias en las proporciones de las variables. Resultados: se analizaron 501 errores, la mayoría con dosis de rutina (92,6%), sin evento adverso posterior a la vacunación (90,6%) y en niños menores de cinco años (55,7%). Los tipos de errores más frecuentes fueron la insuficiencia en la indicación del inmunobiológico (26,9%), el intervalo inadecuado entre las dosis (18,2%) y el error en la técnica de administración (14,2%). La tasa de incidencia de error global fue de 4,05/100.000 dosis aplicadas; las mayores incidencias de las vacunas de rutina fueron para la vacuna contra la rabia humana, el virus del papiloma humano y el triple viral; La tasa de incidencia de errores con los eventos adversos posteriores a la vacunación fue de 0,45/100.000 dosis aplicadas. Conclusión: se encontró que los errores de inmunización son una realidad que deben enfrentar los sistemas de salud, pero se pueden prevenir mediante intervenciones como la adopción de protocolos, checklists y educación permanente en salud.

Objetivo: analisar os erros de imunização notificados em um Sistema de Informação on-line. Método: estudo retrospectivo realizado com dados do Sistema de Informação da Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Os erros de imunização foram analisados com relação às características demográficas e ao processo de vacinação. Foram calculadas frequências e taxas de incidência dos erros. Os testes binomial e qui-quadrado foram utilizados para verificar diferenças nas proporções das variáveis. Resultados: foram analisados 501 erros, a maioria envolvendo doses de rotina (92,6%), sem Evento Adverso Pós-Vacinação (90,6%) e em crianças menores de cinco anos (55,7%). Os tipos de erros mais frequentes foram inadequação na indicação do imunobiológico (26,9%), intervalo inadequado entre doses (18,2%) e erro na técnica de administração (14,2%). A taxa de incidência global de erros foi de 4,05/100.000 doses aplicadas; as maiores incidências das vacinas de rotina foram para vacina antirrábica humana, papiloma vírus humano e tríplice viral; a taxa de incidência de erros com Eventos Adversos Pós-Vacinação foi de 0,45/100.000 doses aplicadas. Conclusão: verificou-se que erros de imunização são uma realidade a ser enfrentada pelos sistemas de saúde, porém são passíveis de prevenção por meio de intervenções como adoção de protocolos, checklists e educação permanente em saúde.

Objetivo: analisar os erros de imunização notificados em um Sistema de Informação on-line. Método: estudo retrospectivo realizado com dados do Sistema de Informação da Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Os erros de imunização foram analisados com relação às características demográficas e ao processo de vacinação. Foram calculadas frequências e taxas de incidência dos erros. Os testes binomial e qui-quadrado foram utilizados para verificar diferenças nas proporções das variáveis. Resultados: foram analisados 501 erros, a maioria envolvendo doses de rotina (92,6%), sem Evento Adverso Pós-Vacinação (90,6%) e em crianças menores de cinco anos (55,7%). Os tipos de erros mais frequentes foram inadequação na indicação do imunobiológico (26,9%), intervalo inadequado entre doses (18,2%) e erro na técnica de administração (14,2%). A taxa de incidência global de erros foi de 4,05/100.000 doses aplicadas; as maiores incidências das vacinas de rotina foram para vacina antirrábica humana, papiloma vírus humano e tríplice viral; a taxa de incidência de erros com Eventos Adversos Pós-Vacinação foi de 0,45/100.000 doses aplicadas. Conclusão: verificou-se que erros de imunização são uma realidade a ser enfrentada pelos sistemas de saúde, porém são passíveis de prevenção por meio de intervenções como adoção de protocolos, checklists e educação permanente em saúde.

Objective: to analyze the immunization errors reported in an online Information System. Method: retrospective study conducted with data from the Adverse Event Following Immunization Surveillance Information System. Immunization errors were analyzed with respect to demographic characteristics and the vaccination process. Frequencies and error incidence rates have been calculated. Binomial and chi-square tests were used to verify differences in the proportions of the variables. Results: 501 errors were analyzed, the majority involving routine doses (92.6%), without Adverse Event Following Immunization (90.6%) and in children under five years old (55.7%). The most frequent types of errors were inadequacy in the indication of the immunobiological (26.9%), inadequate interval between doses (18.2%) and error in the administration technique (14.2%). The overall error incidence rate was 4.05/100,000 doses applied; the highest incidences of routine vaccines were for human rabies vaccine, human papillomavirus and triple viral; the incidence rate of errors with Adverse Events Following Immunization was 0.45/100,000 doses applied. Conclusion: it was found that immunization errors are a reality to be faced by the health systems, but they are amenable to prevention through interventions such as the adoption of protocols, checklists and permanent education in health.

Objetivo: analizar los errores de inmunización reportados en un Sistema de Información en línea. Método: estudio retrospectivo realizado con datos del Sistema de Información de Vigilancia de Eventos Adversos Posteriores a la Vacunación. Los errores de inmunización se analizaron con respecto a las características demográficas y el proceso de vacunación. Se calcularon las frecuencias y las tasas de incidencia de errores. Se utilizaron pruebas binomiales y de chi-cuadrado para verificar las diferencias en las proporciones de las variables. Resultados: se analizaron 501 errores, la mayoría con dosis de rutina (92,6%), sin evento adverso posterior a la vacunación (90,6%) y en niños menores de cinco años (55,7%). Los tipos de errores más frecuentes fueron la insuficiencia en la indicación del inmunobiológico (26,9%), el intervalo inadecuado entre las dosis (18,2%) y el error en la técnica de administración (14,2%). La tasa de incidencia de error global fue de 4,05/100.000 dosis aplicadas; las mayores incidencias de las vacunas de rutina fueron para la vacuna contra la rabia humana, el virus del papiloma humano y el triple viral; La tasa de incidencia de errores con los eventos adversos posteriores a la vacunación fue de 0,45/100.000 dosis aplicadas. Conclusión: se encontró que los errores de inmunización son una realidad que deben enfrentar los sistemas de salud, pero se pueden prevenir mediante intervenciones como la adopción de protocolos, checklists y educación permanente en salud.

ABSTRACT Objective: To evaluate the perception of nurses from different hospitalization units of a teaching hospital in Goiás about the climate of patient safety. Method: An analytical cross-sectional study carried out using the Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, translated and validated for use in Brazil. All the ethical precepts in research were respected. Results: Fifty (50) nurses participated in the study. The general perception of the climate of patient safety was unfavorable. The worst perception was related to Management Perception, and the best was associated with Job Satisfaction. All hospitalization units also presented an unfavorable general safety climate, but the analysis by domains indicated differences in which the maternal-infant and pediatric units had the highest number of means considered positive (≥ 75), mainly in the domains of Teamwork Climate and Job Satisfaction. There was a moderate correlation between the domain of Teamwork Climate with the domains of Safety Climate, Management Perception, Job Satisfaction and Working Conditions. There was also a moderate correlation between the domains of Safety Climate and Working Conditions. Conclusion: The results indicate weaknesses that allow directing the management for improvement actions for the sake of patient safety.

RESUMEN Objetivo: Evaluar la percepción de enfermeros de distintas unidades de estancia hospitalaria de un hospital de enseñanza de Goiás acerca del clima de seguridad del paciente. Método: Estudio transversal analítico, llevado a cabo por medio del Safety Attitudes Questionnaire -Short Form 2006, traducido y validado para empleo en Brasil. Todos los preceptos éticos en investigación fueron atendidos. Resultados: Participaron en el estudio 50 enfermeros. La percepción general del clima de seguridad del paciente fue desfavorable. La peor percepción se relacionó con la Percepción de Gestión y la mejor se asoció con la Satisfacción en el Trabajo. Todas las unidades de estancia hospitalaria también presentaron clima de seguridad general desfavorable, sin embargo el análisis por dominios señaló diferencias, la maternoinfantil y la pediátrica tuvieron el mayor número de promedios considerados positivos (≥ 75), especialmente en los dominios Clima Laboral en Equipo y Satisfacción en el Trabajo. Se verificó correlación moderada entre el dominio Clima Laboral en Equipo con los dominios Clima de Seguridad, Percepción de la Gestión, Satisfacción en el Trabajo y Condiciones Laborales. También hubo correlación moderada entre los dominios Clima de Seguridad y Condiciones Laborales. Conclusión: Los resultados señalan fragilidades que permiten dirigir la gestión hacia acciones de mejoría en pro de la seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: Avaliar a percepção de enfermeiros de diferentes unidades de internação de um hospital de ensino de Goiás sobre o clima de segurança do paciente. Método: Estudo transversal analítico, realizado por meio do Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, traduzido e validado para uso no Brasil. Todos os preceitos éticos em pesquisa foram atendidos. Resultados: Participaram do estudo 50 enfermeiros. A percepção geral do clima de segurança do paciente foi desfavorável. A pior percepção relacionou-se à Percepção de Gerência, e a melhor associou-se à Satisfação no Trabalho. Todas as unidades de internação também apresentaram clima de segurança geral desfavorável, porém, a análise por domínios apontou diferenças, a materno-infantil e a pediátrica tiveram o maior número de médias consideradas positivas (≥ 75), principalmente nos domínios Clima de Trabalho em Equipe e Satisfação no Trabalho. Verificouse correlação moderada entre o domínio Clima de Trabalho em Equipe com os domínios Clima de Segurança, Percepção da Gerência, Satisfação no Trabalho e Condições de Trabalho. Também houve correlação moderada entre os domínios Clima de Segurança e Condições de Trabalho. Conclusão: Os resultados apontam fragilidades que permitem direcionar a gestão para ações de melhoria em prol da segurança do paciente.

RESUMO Objetivo: Avaliar a percepção de enfermeiros de diferentes unidades de internação de um hospital de ensino de Goiás sobre o clima de segurança do paciente. Método: Estudo transversal analítico, realizado por meio do Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, traduzido e validado para uso no Brasil. Todos os preceitos éticos em pesquisa foram atendidos. Resultados: Participaram do estudo 50 enfermeiros. A percepção geral do clima de segurança do paciente foi desfavorável. A pior percepção relacionou-se à Percepção de Gerência, e a melhor associou-se à Satisfação no Trabalho. Todas as unidades de internação também apresentaram clima de segurança geral desfavorável, porém, a análise por domínios apontou diferenças, a materno-infantil e a pediátrica tiveram o maior número de médias consideradas positivas (≥ 75), principalmente nos domínios Clima de Trabalho em Equipe e Satisfação no Trabalho. Verificouse correlação moderada entre o domínio Clima de Trabalho em Equipe com os domínios Clima de Segurança, Percepção da Gerência, Satisfação no Trabalho e Condições de Trabalho. Também houve correlação moderada entre os domínios Clima de Segurança e Condições de Trabalho. Conclusão: Os resultados apontam fragilidades que permitem direcionar a gestão para ações de melhoria em prol da segurança do paciente.

ABSTRACT Objective: To evaluate the perception of nurses from different hospitalization units of a teaching hospital in Goiás about the climate of patient safety. Method: An analytical cross-sectional study carried out using the Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, translated and validated for use in Brazil. All the ethical precepts in research were respected. Results: Fifty (50) nurses participated in the study. The general perception of the climate of patient safety was unfavorable. The worst perception was related to Management Perception, and the best was associated with Job Satisfaction. All hospitalization units also presented an unfavorable general safety climate, but the analysis by domains indicated differences in which the maternal-infant and pediatric units had the highest number of means considered positive (≥ 75), mainly in the domains of Teamwork Climate and Job Satisfaction. There was a moderate correlation between the domain of Teamwork Climate with the domains of Safety Climate, Management Perception, Job Satisfaction and Working Conditions. There was also a moderate correlation between the domains of Safety Climate and Working Conditions. Conclusion: The results indicate weaknesses that allow directing the management for improvement actions for the sake of patient safety.

RESUMEN Objetivo: Evaluar la percepción de enfermeros de distintas unidades de estancia hospitalaria de un hospital de enseñanza de Goiás acerca del clima de seguridad del paciente. Método: Estudio transversal analítico, llevado a cabo por medio del Safety Attitudes Questionnaire -Short Form 2006, traducido y validado para empleo en Brasil. Todos los preceptos éticos en investigación fueron atendidos. Resultados: Participaron en el estudio 50 enfermeros. La percepción general del clima de seguridad del paciente fue desfavorable. La peor percepción se relacionó con la Percepción de Gestión y la mejor se asoció con la Satisfacción en el Trabajo. Todas las unidades de estancia hospitalaria también presentaron clima de seguridad general desfavorable, sin embargo el análisis por dominios señaló diferencias, la maternoinfantil y la pediátrica tuvieron el mayor número de promedios considerados positivos (≥ 75), especialmente en los dominios Clima Laboral en Equipo y Satisfacción en el Trabajo. Se verificó correlación moderada entre el dominio Clima Laboral en Equipo con los dominios Clima de Seguridad, Percepción de la Gestión, Satisfacción en el Trabajo y Condiciones Laborales. También hubo correlación moderada entre los dominios Clima de Seguridad y Condiciones Laborales. Conclusión: Los resultados señalan fragilidades que permiten dirigir la gestión hacia acciones de mejoría en pro de la seguridad del paciente.

ABSTRACT Objective: To identify incidents defined as notifiable circumstances that occurred in a teaching hospital in Goiás. Method: Descriptive cross-sectional study that uses retrospective analysis of reports made by the nursing team of a general medicine unit made in the January 2010-December 2015 period. Data was collected and recorded in a semi-structured instrument and descriptive analysis was performed. Results: There were 2,718 notifiable circumstances, of which 1,100 (40.5%) were related to Resources/ Organizational Management, 844 (31.1%) to Medical Devices/Equipment, 270 (9.9%) to Documentation, 262 (9.6%) to Infrastructure/Facilities, 109 (4.0%) to Behavior, 80 (3.0%) to Medications/Intravenous Fluids, 28 (1.0%) to Blood/Blood derivatives, 17 (0.6%) to Diet/Food. Conclusion: The present study showed that situations with the potential to cause harm to hospitalized patients were very common, exposing organizational and care weaknesses that must be discussed by the management, so that improvements are implemented in the health care process and incidents are prevented.

RESUMEN Objetivo: identificar los incidentes del tipo circunstancia notificable que ocurrieron en un hospital de enseñanza de Goiás. Método: estudio descriptivo, trasversal, de análisis retrospectivo de informes del equipo de enfermería de la unidad de clínica médica, hecho entre enero de 2010 y diciembre de 2015. Se obtuvieron los datos y estos se registraron por medio de instrumento semi estructurado, procediéndose al análisis descriptivo. Resultados: se apuntaron 2.718 circunstancias notificables, de las cuales 1.100 (40,5%) se relacionaban a Recursos/Gestión Organizacional, 844 (31,1%) a Dispositivos/Equipos Médicos, 270 (9,9%) a Documentación, 262 (9,6%) a Infraestructura/Instalaciones, 109 (4,0%) a Comportamiento, 80 (3,0%) a Medicaciones/Fluidos Endovenosos, 28 (1,0%) a Sangre/Hemoderivados, 17 (0,6%) a Dieta/Alimentación. Conclusión: el estudio posibilitó identificar alta frecuencia de situaciones con potencial para generar daños a los pacientes ingresados, lo que muestra fragilidades organizacionales y asistenciales que se necesitan discutir por la gestión, de manera que se promuevan mejorías en el proceso de cuidado y prevención de la ocurrencia de incidentes.

RESUMO Objetivo: identificar os incidentes do tipo circunstância notificável ocorridos em um hospital de ensino de Goiás. Método: estudo descritivo, transversal, de análise retrospectiva de relatórios da equipe de enfermagem da unidade de clínica médica, entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015. Os dados foram coletados e registrados em instrumento semiestruturado e procedeu-se à análise descritiva. Resultados: foram encontradas 2.718 circunstâncias notificáveis, das quais 1.100 (40,5%) estavam relacionadas a Recursos/Gestão Organizacional, 844 (31,1%) a Dispositivos/Equipamentos Médicos, 270 (9,9%) a Documentação, 262 (9,6%) a Infraestrutura/Instalações, 109 (4,0%) a Comportamento, 80 (3,0%) a Medicações/Fluidos Endovenosos, 28 (1,0%) a Sangue/Hemoderivados, 17 (0,6%) a Dieta/Alimentação. Conclusão: o estudo permitiu identificar alta frequência de situações com potencial para gerar danos aos pacientes internados, demonstrando fragilidades organizacionais e assistenciais que precisam ser discutidas pela gestão, de modo a promover melhorias no processo de cuidado e prevenção da ocorrência de incidentes.

RESUMO Objetivo: elaborar, avaliar e validar um checklist de segurança cirúrgica para os períodos pré e pós-operatório de unidades de internação cirúrgica. Método: pesquisa metodológica, realizada em hospital de ensino público de grande porte do Sul do Brasil, com aplicação dos fundamentos do Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da Organização Mundial da Saúde. O checklist foi aplicado a 16 enfermeiros de oito unidades cirúrgicas, e submetido à validação por meio da técnica Delphi on-line com oito especialistas. Resultados: o instrumento foi validado, obtendo-se ranking médio ≥1, grau de concordância ≥75% e Alfa de Cronbach >0,90. A versão final contemplou 97 indicadores de segurança organizados em seis categorias: identificação, pré-operatório, pós-operatório imediato, pós-operatório mediato, outras complicações cirúrgicas, e alta hospitalar. Conclusão: o Checklist de Segurança Cirúrgica Pré e Pós-Operatório é mais uma estratégia na promoção da segurança do paciente, pois possibilita monitorar sinais e sintomas preditivos de complicações cirúrgicas e detecção precoce de eventos adversos.

ABSTRACT Objective: to develop, evaluate and validate a surgical safety checklist for patients in the pre and postoperative periods in surgical hospitalization units. Method: methodological research carried out in a large public teaching hospital in the South of Brazil, with application of the principles of the Safe Surgery Saves Lives Programme of the World Health Organization. The checklist was applied to 16 nurses of 8 surgical units and submitted for validation by a group of eight experts using the Delphi method online. Results: the instrument was validated and it was achieved a mean score ≥1, level of agreement ≥75% and Cronbach’s alpha >0.90. The final version included 97 safety indicators organized into six categories: identification, preoperative, immediate postoperative, immediate postoperative, other surgical complications, and hospital discharge. Conclusion: the Surgical Safety Checklist in the Pre and Postoperative periods is another strategy to promote patient safety, as it allows the monitoring of predictive signs and symptoms of surgical complications and the early detection of adverse events.

RESUMEN Objetivo: desarrollar, evaluar y validar un checklist de seguridad quirúrgica para los períodos pre y postoperatorio de unidades de hospitalización quirúrgica.. Método: investigación metodológica llevada a cabo en un amplio hospital público de enseñanza del Sur de Brasil, con aplicación de los principios del Programa de Cirugía Segura Salva Vidas de la Organización Mundial de la Salud. El checklist se aplicó a 16 enfermeros de 8 unidades quirúrgicas y fue sometida a validación por ocho expertos utilizando el método Delphi en línea. Resultados: el instrumento fue validado y se logró una puntuación media ≥1, grado de acuerdo ≥75% y alfa de Cronbach >0.90. La versión final incluyó 97 indicadores de seguridad organizados en seis categorías: identificación, preoperatorio, postoperatorio inmediato, postoperatorio inmediato, otras complicaciones quirúrgicas y alta hospitalaria. Conclusión: el Checklist de Seguridad Quirúrgica en el Período Pre y Postoperatorio es otra estrategia más para promover la seguridad del paciente, ya que permite monitorear los signos y síntomas predictivos de las complicaciones quirúrgicas y la detección temprana de eventos adversos.

ABSTRACT Objective: to develop, evaluate and validate a surgical safety checklist for patients in the pre and postoperative periods in surgical hospitalization units. Method: methodological research carried out in a large public teaching hospital in the South of Brazil, with application of the principles of the Safe Surgery Saves Lives Programme of the World Health Organization. The checklist was applied to 16 nurses of 8 surgical units and submitted for validation by a group of eight experts using the Delphi method online. Results: the instrument was validated and it was achieved a mean score ≥1, level of agreement ≥75% and Cronbach’s alpha >0.90. The final version included 97 safety indicators organized into six categories: identification, preoperative, immediate postoperative, immediate postoperative, other surgical complications, and hospital discharge. Conclusion: the Surgical Safety Checklist in the Pre and Postoperative periods is another strategy to promote patient safety, as it allows the monitoring of predictive signs and symptoms of surgical complications and the early detection of adverse events.

RESUMEN Objetivo: desarrollar, evaluar y validar un checklist de seguridad quirúrgica para los períodos pre y postoperatorio de unidades de hospitalización quirúrgica.. Método: investigación metodológica llevada a cabo en un amplio hospital público de enseñanza del Sur de Brasil, con aplicación de los principios del Programa de Cirugía Segura Salva Vidas de la Organización Mundial de la Salud. El checklist se aplicó a 16 enfermeros de 8 unidades quirúrgicas y fue sometida a validación por ocho expertos utilizando el método Delphi en línea. Resultados: el instrumento fue validado y se logró una puntuación media ≥1, grado de acuerdo ≥75% y alfa de Cronbach >0.90. La versión final incluyó 97 indicadores de seguridad organizados en seis categorías: identificación, preoperatorio, postoperatorio inmediato, postoperatorio inmediato, otras complicaciones quirúrgicas y alta hospitalaria. Conclusión: el Checklist de Seguridad Quirúrgica en el Período Pre y Postoperatorio es otra estrategia más para promover la seguridad del paciente, ya que permite monitorear los signos y síntomas predictivos de las complicaciones quirúrgicas y la detección temprana de eventos adversos.

RESUMO Objetivo: elaborar, avaliar e validar um checklist de segurança cirúrgica para os períodos pré e pós-operatório de unidades de internação cirúrgica. Método: pesquisa metodológica, realizada em hospital de ensino público de grande porte do Sul do Brasil, com aplicação dos fundamentos do Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da Organização Mundial da Saúde. O checklist foi aplicado a 16 enfermeiros de oito unidades cirúrgicas, e submetido à validação por meio da técnica Delphi on-line com oito especialistas. Resultados: o instrumento foi validado, obtendo-se ranking médio ≥1, grau de concordância ≥75% e Alfa de Cronbach >0,90. A versão final contemplou 97 indicadores de segurança organizados em seis categorias: identificação, pré-operatório, pós-operatório imediato, pós-operatório mediato, outras complicações cirúrgicas, e alta hospitalar. Conclusão: o Checklist de Segurança Cirúrgica Pré e Pós-Operatório é mais uma estratégia na promoção da segurança do paciente, pois possibilita monitorar sinais e sintomas preditivos de complicações cirúrgicas e detecção precoce de eventos adversos.

ABSTRACT Objective: to estimate and analyze the prevalence of adverse events related to hemodialysis treatment. Method: in this cross-sectional, documentary analysis study, data was collected using a structured instrument on records of 117 patients treated at a hemodialysis unit in Goiás State, between January and December 2012. Statistical analysis was performed using SPSS version 19.0. The study was approved by the Human and Animal Medical Research Ethics Committee (protocol 064/2008). Results: 1,272 adverse events were identified, and prevalence was 80.3%. The most prevalent adverse event was inadequate blood flow (40.6%). Of harm caused, 76.1% was classified as mild, 22.9% as moderate, 0.9% as severe, and 0.1% fatal. Conclusion: the study identified high prevalence (80.3%) of adverse events, pointing to a need to review the care processes and take action to diagnose and control treatment risk situations, so as to ensure patient safety.

RESUMEN Objetivo: estimar y analizar la prevalencia de eventos adversos relacionados con la hemodiálisis. Método: estudio transversal, median-te el análisis documental de los registros de 117 pacientes de una unidad de hemodiálisis de Goiás. La recolección de datos ocurrió mediante la revisión de los registros de pacientes tratados entre enero y diciembre de 2012, utilizando un instrumento estructurado. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 19.0. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Médica Humana y Animal bajo el protocolo 064/2008. Resultados: en los 117 (100%) registros evaluados, fueron identificados 1.272 eventos adversos, correspondiendo a la prevalencia de 94 (80,3%) registros. El evento adverso más prevalente fue el flujo sanguíneo inadecuado (41%). En cuanto a los daños causados, el 76,1% fue de daños leves, un 22,8% de moderados, el 0,9% de severos y un 0,8% de óbito. Conclusión: la investigación identificó una alta prevalencia (80,3%) de eventos adversos apuntando a la necesidad de revisar los procesos de atención y desarrollar acciones para diagnosticar y controlar las situaciones de riesgos del tratamiento, garantizando la seguridad del paciente

RESUMO Objetivo: estimar e analisar a prevalência de eventos adversos relacionados ao tratamento hemodialítico. Método: estudo transversal, mediante análise documental de prontuários de 117 pacientes de uma unidade de hemodiálise de Goiás. A coleta de dados ocorreu, por meio da revisão dos prontuários de pacientes, atendidos entre janeiro a dezembro de 2012, utilizando um instrumento estruturado. A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS versão 19.0. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal sob protocolo 064/2008. Resultados: nos 117 (100%) prontuários avaliados, foram identificados 1.272 eventos adversos, correspondendo à prevalência de 94 (80,3%) prontuários. O evento adverso mais prevalente foi o fluxo sanguíneo inadequado (41%). Quanto aos danos causados, 76,1% foram leves, 22,8% moderados, 0,9% graves e 0,08% óbito. Conclusão: a investigação identificou alta prevalência (80,3%) de eventos adversos, apontando a necessidade de revisar os processos assistenciais e desenvolver ações para diagnosticar e controlar situações de riscos do tratamento, garantindo a segurança do paciente.